Plano de saúde negou cobertura: o que fazer, na ordem certa
Atendimento · · 5 min de leitura · Equipe Adv3
Quando o plano de saúde negou cobertura, o primeiro passo é obter a negativa por escrito, com o motivo, e o relatório médico detalhado. Em seguida, cabe reclamação na ANS e, se houver urgência, ação com pedido de tutela de urgência. O rol da ANS é referência, e a Lei 14.454/2022 admite cobertura fora dele sob requisitos, que o STF examinou.
O cliente liga do hospital: o plano de saúde negou cobertura da cirurgia, do exame ou do remédio, e a data marcada é daqui a três dias. Nesse atendimento, o que o advogado pede nas primeiras horas define se haverá tempo para uma liminar. A ordem dos passos importa mais do que a tese.
Primeiro passo: a negativa por escrito
Muitas negativas chegam por telefone ou por um "não autorizado" no aplicativo. A regulação da ANS obriga a operadora a informar ao beneficiário, quando ele solicitar, o motivo da negativa de forma clara e por escrito, com a cláusula contratual ou a norma em que se baseia. Esse documento é a peça central de qualquer medida.
O cliente deve pedir pelo canal de atendimento e anotar o número de protocolo. Se a operadora não fornecer, o protocolo e a data do pedido servem de prova de que a informação foi pedida.
Segundo passo: o relatório médico
O relatório do médico assistente é o que convence o juiz da necessidade. Ele deve conter:
- diagnóstico, com o código da doença;
- o tratamento prescrito e por que ele, e não outro;
- a urgência, se houver, com o risco de esperar;
- a falha de alternativas já tentadas, quando for o caso;
- referência a evidências científicas, se o procedimento estiver fora do rol.
Relatório genérico ("paciente necessita do procedimento") enfraquece o pedido. Vale orientar o cliente sobre o que pedir ao médico. Esses documentos são dados sensíveis, e o cuidado no manuseio está em dado de saúde e LGPD.
O rol da ANS e a Lei 14.454/2022
O rol de procedimentos da ANS lista o que os planos regulamentados devem cobrir. Em 2022, o STJ entendeu que o rol era, em regra, taxativo, com exceções. Meses depois, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para admitir a cobertura de tratamento fora do rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, ou recomendação de órgão técnico de avaliação de tecnologias em saúde, nos termos do novo § 13 do art. 10.
A constitucionalidade dessa lei foi levada ao STF, que a examinou e fixou parâmetros para a cobertura fora do rol. Como os critérios do julgamento são recentes e detalhados, confira a tese fixada antes de fundamentar o pedido.
| Situação da negativa | Argumento central | O que reunir |
|---|---|---|
| Procedimento no rol, negado | Cobertura obrigatória | Negativa e prescrição |
| Fora do rol | Lei 14.454/2022 e critérios do STF | Evidência científica e relatório |
| Carência alegada em urgência | Carência máxima de 24 horas para urgência e emergência | Relatório de urgência |
| Doença preexistente | Cobertura parcial temporária e declaração de saúde | Contrato e declaração assinada |
| Reembolso negado ou parcial | Contrato e tabela | Notas e pedido de reembolso |
A carência de 24 horas para urgência e emergência está no art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998.
Terceiro passo: reclamação na ANS
A ANS recebe reclamações pela Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP. A operadora é notificada e tem prazo curto para resolver. Muitas negativas são revertidas aqui, sem processo. Mesmo quando não resolve, a reclamação registra a tentativa e reforça a urgência na ação judicial.
Quando o caso é urgente, a reclamação e a ação podem andar juntas: não é preciso esperar a resposta da ANS para ajuizar.
Quarto passo: a ação com tutela de urgência
Com a negativa, o relatório e a urgência demonstrada, o pedido é de tutela de urgência, pelo art. 300 do CPC: probabilidade do direito e perigo de dano. Em casos muito urgentes, a tutela antecipada antecedente permite pedir só a liminar e completar a inicial depois.
A Súmula 608 do STJ diz que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A distinção muda a fundamentação, e convém identificar o tipo de plano antes de escrever.
Além da cobertura, a negativa indevida pode gerar pedido de indenização por dano moral, que os tribunais avaliam conforme as circunstâncias. Não é automático.
O que não fazer
- Não ajuizar sem a negativa ou o protocolo do pedido.
- Não usar relatório genérico em pedido de liminar.
- Não prometer ao cliente que o juiz vai conceder: há casos negados mesmo com relatório bom.
- Não deixar o cliente pagar e "pedir de volta depois" sem orientar sobre o reembolso: a prova muda.
Perguntas frequentes
O plano pode negar por o médico não ser credenciado?
A rede credenciada é regra do contrato. O reembolso fora da rede segue o contrato, com exceções em urgência ou falta de prestador.
Quanto tempo leva uma liminar?
Depende do juízo e da urgência demonstrada. Em casos graves, a decisão costuma ser rápida; prometer prazo ao cliente é chute.
Plano coletivo empresarial tem as mesmas regras?
A Lei 9.656/1998 se aplica, com regras próprias de reajuste e rescisão. O CDC também, salvo autogestão.
Precisa de perícia no processo?
Às vezes. Quando a eficácia do tratamento é disputada, o juiz pode determinar perícia, tema de laudos e perícias no direito médico.
Como o Adv3 trata isso
No Adv3, o relatório médico e a negativa chegam pelo WhatsApp do escritório e podem ser salvos como documento do cliente ou do processo, e a audiência ou a data do procedimento entra na agenda. O Adv3 não consulta a ANS nem avalia a cobertura: a análise é do advogado, e a rotina da área está em software para advogado médico.
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